Diabetesformulier – Voorbeeldwebsite Apotheek – Amsterdam

Voorbeeldwebsite Apotheek

Voorbeeldwebsite Apotheek

Paasheuvelweg 25 1105BP Amsterdam 020-6500100 020-6500101

Voorbeeldwebsite

Met Uw Apotheker Online kunt u eenvoudig online uw patiënten / cliënten informeren en met hen communiceren. Door de modulaire opbouw van Uw Apotheker Online kunt u zelf beslissen wanneer u, welke diensten aan uw website wilt toevoegen!

Services

Diabetesformulier

LET OP! Dit is een voorbeeldwebsite. Ingevulde formulieren worden niet gelezen.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Diabetesmateriaal toevoegen

Diabetesmateriaal (1)

Informatie huisarts

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Diabetesmateriaal

Soort
Productnaam
Aantal

Informatie huisarts

Naam huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Diabetesmateriaal aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord